Vous avez souscrit à une assurance invalidité afin de vous protéger dans l’éventualité d’une maladie ou d’une blessure qui vous empêcherait de travailler?
Arrive le moment attendu, vous soumettez les documents nécessaires pour votre réclamation, mais, vous recevez une lettre de refus et vous vous retrouvez sans source de revenus.
Cette situation est beaucoup plus fréquente qu’on ne le pense et, face à une compagnie d’assurance, il est possible que vous vous sentiez dépourvu de recours. Rassurez-vous, vous n’êtes pas seul et il existe plusieurs recours.
Soumissions Avocat vous explique quoi lorsque votre assureur refuse de payer!
Une assurance invalidité – qu’est-ce que c’est?
À l’instar de toutes les polices d’assurance, l’assurance invalidité requiert trois critères:
- Une prime d’assurance – l’argent que vous donnez à l’assureur,
- Une prestation d’assurance invalidité – le montant que l’assureur s’engage à vous verser, et
- Une raison pour le versement de la prestation – dans le cas de l’assurance invalidité, il s’agit d’un arrêt de travail causé par une maladie ou une blessure.
Toutefois, l’assurance invalidité se distingue des autres en raison de sa forme et son application. En effet, dans ce type d’assurance, vous êtes l’objet, ce qui revête un niveau de complexité. Il sera notamment considéré votre condition physique et mentale en plus de celle de votre famille et votre situation financière en plus de votre travail actuel.
La somme que vous aurez déterminée pour le versement en cas d’invalidité est difficile à prévoir étant donné qu’il n’est pas possible d’établir combien de temps cette impossibilité de travailler va durer.
Afin de remédier à cette incertitude, les compagnies d’assurance font des contrats très complexes afin d’avoir le plus de contrôle possible, peu importe la situation.
Puisqu’il s’agit d’un contrat d’assurance, ce dernier est encadré par la loi et donc, il vous sera possible de vous présenter devant un juge si vous n’êtes pas en mesure de vous entendre. Néanmoins, les possibilités sont diverses et il vous sera possible d’avoir recours à des solutions moins coûteuses et beaucoup plus efficaces.
Lorsque vous présentez une demande d’assurance invalidité, il est important d’avoir tous les documents nécessaires afin d’obtenir votre réclamation. Ces preuves vont grandement dépendre de la raison de votre invalidité ainsi que votre état de santé au moment de la demande.
Donc, lors de votre demande, ayez en main les documents suivants:
- Tout rapport médical permettant de décrire votre état de santé,
- Les documents concernant vos traitements ainsi que les suivis,
- Les témoignages d’une autre personne si vous en avez une, et
- Les documents permettant d’établir votre état financier.
L’assureur peut-il refuser de payer?
Il sera possible, dans certains cas, pour l’assureur de refuser de payer les prestations sur lesquelles vous vous êtes entendues, notamment lorsque vous ne remplissez pas les critères de la police d’assurance.
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Toutefois, lorsque l’assureur refuse de remplir sa part du contrat. Il est nécessaire que cette décision soit prise selon des motifs légitimes. Par exemple, il sera possible de ne pas payer la prestation si l’assuré ne travaille plus en raison de sa propre négligence. En cas de non-paiement, il est nécessaire d’analyser attentivement les justifications données par l’assureur et s’assurer que ces dernières soient conformes à la loi.
Les principaux motifs de refus de paiement par un assureur
Lorsque vous recevez une lettre de refus de prestation, plusieurs raisons peuvent expliquer la décision prise par l’assureur. Toutefois, les compagnies d’assurance ont tendance à utiliser les mêmes motifs pour justifier leur choix.
Motif n°1 : Vous n’êtes pas considéré comme invalide
En effet, l’argument le plus utilisé par les assureurs est le que vous ne répondez pas aux critères d’invalidité qui se retrouvent dans le contrat.
Il est fort probable que vous n’ayez jamais pris connaissance de cette définition étant donné que la plupart des personnes ne prennent pas le temps de lire attentivement l’ensemble du contrat qu’ils signent.
Cependant, cette dernière a tendance à être similaire, peu importe la compagnie avec laquelle vous souscrivez votre assurance invalidité au Québec. L’invalidité va correspondre à une incapacité d’effectuer votre emploi ou tout autre travail en raison d’une blessure ou d’une maladie.
Conséquemment, la compagnie d’assurance va plaider l’un des deux arguments suivants afin d’éviter de payer la prestation de votre assurance:
- Vous n’êtes pas atteint d’une maladie ou d’une blessure, ou
- Vos symptômes ne justifient pas un arrêt de travail.
Vous n’êtes pas atteint d’une maladie ou d’une blessure: Afin d’éviter cette réponse, assurez-vous de fournir suffisamment d’information médicale à l’assureur lorsque vous soumettez votre demande d’invalidité. À défaut de fournir ces informations, il est possible qu’il refuse sur le fait qu’il ne peut pas valablement conclure à l’incapacité de travailler.
De plus, cet argument peut être plaidé lorsqu’il pense que les symptômes que vous avez ne justifient pas une maladie au sens de contrat. Il est fréquent qu’une compagnie d’assurance refuse de payer lorsque l’assuré plaide l’épuisement. Cela est principalement dû au fait que ce type de maladie est difficile à diagnostiquer par un médecin.
Vos symptômes ne justifient pas un arrêt de travail: Dans ce cas, la question n’est pas de savoir si vous souffrez d’une maladie, mais d’une blessure. Toutefois, l’assureur ne pense pas que cela vous empêche de travailler. Par exemple, une blessure au bas du corps peut ne pas justifier l’arrêt de travail pour une personne qui a un emploi de bureau.
Attention! Lorsque vous regardez la définition d’incapacité de travailler. En effet, votre situation doit être plus invalidante lorsque les conditions vous empêchent de faire tout type d’emploi que lorsqu’il s’agit de conditions propres à votre emploi.
Motif n°2: Vous n’êtes plus considéré comme invalide au sens de la définition
Cela s’applique lorsque vous avez été considéré comme invalide pendant un moment, mais, depuis, vous n’entrez plus dans la définition d’incapacité à travailler et que la compagnie considère que vous êtes apte à travailler.
Cette raison sera utilisée lorsque l’assureur considère que vous vous êtes rétabli avant de déposer votre demande de prestation.
Le saviez-vous? Les compagnies d’assurance ont tendance à demander une période d’attente pendant laquelle vous êtes incapable de travailler avant de commencer à recevoir une prestation. Votre contrat peut prévoir le délai que l’assureur souhaite, mais ce dernier est normalement de 120 jours.
Si vous aviez déjà commencé à recevoir votre indemnité, l’assureur peut utiliser cet argument afin d’arrêter les versements pour votre prestation d’assurance invalidité. L’assureur va se fier principalement sur ce que le médecin précise comme période d’arrêt de travail au début de l’arrêt de travail.
Motif n°3 : Vous n’avez pas refusé de collaborer avec la compagnie d’assurance
Ce motif large de refus est invoqué par la compagnie d’assurance afin de refuser une demande de prestation. Il s’agit d’un motif général qui permet de considérer plusieurs situations, notamment:
- Refuser de communiquer avec l’assureur,
- Refuser de soumettre les documents requis pour l’évaluation de la demande,
- Refuser de vous soumettre à un plan de réadaptation proposé par l’assureur, ou
- Refuser de subir une expertise médicale demandée par la compagnie d’assurance.
Une clause d’exclusion dans votre contrat d’assurance – à quoi s’attendre?
Lorsque vous signez un contrat d’assurance, il est important de prendre connaissance de l’ensemble du document, mais particulièrement les clauses d’exception. La clause d’exclusion peut permettre à l’assureur de justifier un refus de paiement.
Il existe deux types de clauses d’exclusion que vous pouvez retrouver dans un contrat d’assurance:
- L’exclusion générale, et
- L’exclusion particulière.
D’abord, dans le cas de l’exclusion générale, il s’agit d’une clause d’exclusion qui se retrouve dans la plupart des contrats, peu importe la compagnie. Par exemple, il est commun que votre contrat contienne ce type de clause d’exclusion:
- Vous avez commis un crime ou un délit,
- Vous vous êtes auto-infligé les blessures, ou
- Vous avez subi une blessure à la suite à un accident de la route dans lequel vous étiez intoxiqué.
Bon à savoir! Au Québec, les compagnies d’assurance peuvent décider des clauses qu’elles souhaitent mettre dans le contrat.
Ensuite, les clauses d’exclusion particulières sont des clauses qui sont uniques à votre compagnie d’assurance. Dans ce cas, il est intéressant de magasiner les polices d’assurance afin de trouver celle qui correspond le mieux à vos attentes.
Les clauses particulières sont nombreuses, mais elles peuvent inclure, notamment les blessures que vous avez subies à la suite d’un sport extrême ou suite à un surmenage professionnel.
Vous souhaitez contester la décision de votre assurance invalidité? Voici quoi savoir!
La première étape lorsque vous recevez un refus de prestation est de prendre le temps de comprendre les motifs ayant mené à la décision prise par votre assureur. Pour ce faire, vous pouvez soigneusement relire le contrat.
Il est important que cette lettre contienne certaines informations afin d’être considérée comme valide:
- La définition d’invalidité qui se retrouve dans le contrat,
- La période d’attente à remplir avant de commencer à recevoir votre prestation,
- Les motifs de refus de votre demande de prestation, et
- Les procédures dans le cas où vous souhaitez déposer une demande de révision.
Toutefois, il vous est conseillé de communiquer avec un avocat afin qu’il puisse vous assister dans le processus de contestation. N’attendez plus et remplissez le formulaire gratuit offert par Soumission avocat afin de trouver cet avocat gratuitement. Si vous êtes dans cette situation, il peut être très difficile pour vous de savoir par où commencer afin de rectifier la situation.
Après avoir lu la lettre de refus, la prochaine étape est de demander une copie du contrat au responsable de votre dossier avec la compagnie d’assurance. Si vous avez accès au contrat d’assurance, il vous sera facile de comprendre la situation de manière exhaustive. Aussi, vous pourrez profiter du moment pour prendre connaissance des limites qui se trouvent dans le contrat, notamment:
- Les clauses d’exclusion dans le contrat,
- L’obligation de participer à un plan de réadaptation proposé par l’assurer, et
- Les obligations relatives au traitement à suivre.
Vous pourrez ensuite faire une demande de révision directement auprès de la compagnie d’assurance. Il est nécessaire de suivre les procédures fournies dans la lettre de refus que l’assureur vous a préalablement envoyée.
Important! La demande de révision interne est tout à fait facultative! Néanmoins, lorsqu’il est évident que la compagnie d’assurance a omis de considérer une information déterminante, cette demande peut vous sauver temps et argent! Si cette avenue ne vous intéresse pas, vous pouvez directement passer par la mise en demeure.
Si vous souhaitez entamer une demande de révision directement auprès de l’assureur, assurez-vous d’envoyer des documents médicaux supplémentaires à votre demande. Il est possible que l’assureur refuse de vous indemniser même dans les cas où votre médecin a ordonné un arrêt de travail.
Dans ce cas, demandez une copie complète de votre dossier afin d’avoir un portrait global de la situation. C’est aussi une occasion de comprendre la décision de l’assureur et voir si ce dernier a commis une erreur ou non.
Il s’agit aussi d’un document important à avoir lorsque vous décidez d’intenter une demande en justice contre la décision de l’assureur. De plus, l’assureur va comprendre que vous êtes sérieux dans les démarches judiciaires.
Si la demande en justice ne fonctionne pas, la prochaine étape est d’envoyer une lettre de mise en demeure à votre assureur. Dans ce cas, l’aide d’un avocat peut être grandement utile. En effet, ce dernier pourra s’assurer que toutes les informations pertinentes s’y trouvent.
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Néanmoins, si vous le souhaitez, il vous est possible de remplir la mise en demeure par vous-mêmes. Dans ce cas, assurez-vous d’avoir tous les renseignements nécessaires. Aussi, après avoir remis la mise en demeure, vous devrez donner un délai raisonnable afin que l’assureur puisse décider de faire suite à votre demande ou non.
Cette mise en demeure peut être nécessaire si vous souhaitez passer à la prochaine étape et réclamez l’aide d’un tribunal pour trancher la décision.
Finalement, si la compagnie d’assurance ne respecte pas la mise en demeure, vous pourrez entamer une demande en justice afin qu’un juge lui ordonne de payer la prestation d’invalidité.
Dans le cas où la prestation totale est inférieure à 15 000$, vous pourrez déposer votre demande auprès des Petites Créances. Dans ce cas, il ne sera pas possible d’être représenté par un avocat. Toutefois, il pourra vous aider à préparer les documents nécessaires à votre réclamation.
Pas si vite! Même s’il n’est pas possible pour vous et la compagnie d’assurance d’envoyer un avocat, son représentant aura sûrement été confronté à cette situation à de multiples reprises et donc, sans être un avocat, il risque d’être habitué au processus judiciaire.
Toutefois, si le montant total dépasse la valeur de 15 000$, vous aurez à faire votre demande à la Cour du Québec pour un litige inférieur à 85 000$ et à la Cour supérieure pour tout montant excédant cette valeur. Dans ce cas, il est fortement recommandé de faire appel à un avocat professionnel pour régler la situation.
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Vous venez de recevoir une lettre de refus pour votre indemnisation? Rassurez-vous, il est possible de demander une révision et de contester la décision prise par la compagnie d’assurance.
La première étape pour régler la situation rapidement et de manière abordable est de communiquer directement avec la compagnie. Toutefois, si cela n’est pas possible ou que celle-ci refuse de réviser la décision, l’aide d’un avocat spécialisé en assurance est ce qu’il vous faut.
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